Kapitel 06

Neuropsykologiske dysfunktioner

Anders Gade og Peter Bruhn

Forstyrrelser i mentale processer og adfærd forårsaget af sygdomme eller læsioner i hjernen kaldes neuropsykologiske dysfunktioner. Oftest drejer det sig om ændringer i kognition (erkendelse, tænkning, hukommelse, sprog, perception), emotion (følelsesliv, stemningsleje, affekt og affektiv kontrol) samt energi (vågenhed, aktivitet, dynamik og udholdenhed).

Påvisning af specifikke neuropsykologiske symptomer og syndromer kan bidrage både diagnostisk og til vurderingen af konsekvenser af sygdommen eller skaden. Tilstedeværelse af et specifikt symptom eller syndrom viser, at der foreligger en cerebral dysfunktion, og en neuropsykologisk undersøgelse kan ofte bidrage til at fastlægge forstyrrelsens omtrentlige lokalisation og eventuelt dens årsag. Ved demenssygdomme, delirium og enkelte typer af fokale læsioner kan neuropsykologiske dysfunktioner være de eneste objektive tegn på sygdom. I andre tilfælde, hvor sygdommens natur og skadens lokalisation er kendt, kan undersøgelsen tjene det formål at påpege og beskrive skadens neuropsykologiske konsekvenser. Dette er af særlig betydning ved vurdering af den neurologiske patients arbejdsmæssige og sociale funktionsevne og prognose samt ved tilrettelæggelse af genoptræning.

Art, omfang og sværhedsgrad af de neuropsykologiske forstyrrelser varierer på kompliceret måde primært afhængig af hjerneskadens lokalisation og udstrækning, men også om den progredierer eller remitterer og hvor hurtigt. Sygdommens ætiologi er derimod i denne sammenhæng som regel mindre betydningsfuld. Symptombilledet præges også af andre forhold. Således medfører skader hos børn som regel helt andre og mindre forudsigelige og specifikke følger end hos voksne. Den præmorbide personlighed og begavelse samt patientens reaktion på de mentale ændringer spiller også en vis rolle.

De neuropsykologiske syndromer og enkeltsymptomer kan klassificeres efter sygdommens eller skadens lokalisation, hvilket også er baggrunden for dette kapitels opdeling (Tabel 6,I). Det skal dog pointeres, at neuropsykologiske symptomer ikke spiller samme rolle for lokalisationsdiagnostik som tidligere, dvs. før CT- og MR-scanning blev almindelig.

Inden en gennemgang af de mest almindelige neuropsykologiske syndromer er det hensigtsmæssigt med en kort diskussion af hjernens funktionelle organisation, da denne har betydning for forståelsen af de enkelte syndromer. På trods af de to hemisfærers morfologiske lighed findes der - specielt i den posteriore associationskortex - en udtalt funktionel asymmetri eller "hemisfærespecialisering". Fokale skader i den ene hemisfære medfører derfor symptombilleder, som er forskellige fra, hvad der ses ved tilsvarende (homologe) skader i den anden hemisfære. Tidligere betegnelser som den "dominante" og den "recessive" hemisfære vil i det følgende blive undgået, idet dominans-terminologien kan være vildledende. Hos højrehåndede er venstre hemisfære oftest sprogdominant, medens højre hemisfære er dominant med hensyn til andre funktioner.

Cirka 90% af alle voksne er højrehåndede; de resterende 10% er enten venstrehåndede eller ambidextre. 99% af de højrehåndede har sprogdominans i venstre hemisfære, hvorimod de 10% ikke-højrehåndede har sproget lokaliseret omtrent lige hyppigt i venstre og højre hemisfære (Tabel 6,II). Bruger patienten derfor højre hånd til almindelige aktiviteter, kan man i reglen gå ud fra, at venstre hemisfære er sprogdominant. Bestemmelse af sprogdominans hos ikke-højrehåndede kræver derimod specielle undersøgelser. Den neuropsykologiske undersøgelse indledes derfor med en undersøgelse af patientens hånddominans.

Ved undersøgelse for hånddominans er det ikke nok at spørge patienten, hvilken hånd han skriver med, da dette kan være påtvunget. Patienten må derfor udspørges om eller demonstrere, hvilken hånd han benytter til fx følgende aktiviteter: Skrive, skære med kniv, klippe med en saks, kaste en bold, røre i en kaffekop og slå med en hammer. Såfremt alle sådanne almindelige aktiviteter udføres med højre hånd, betragtes patienten som rent højrehåndet med sproget lokaliseret i venstre hemisfære. Den hemiparetiske patient kan ikke altid demonstrere sin hånddominans. En sådan patient udspørges om, hvilken hånd han før sygdommen foretrak at benytte til forskellige aktiviteter, idet undersøgeren forinden sikrer sig, at patienten ikke er højre-venstre konfus eller på anden måde har forstyrrelser i retningsbegreberne.

I afsnittet er funktionsforstyrrelserne groft klassificeret efter skadens lokalisation og ud fra den forudsætning, at venstre hemisfære er sprogdominant. De relevante overordnede dimensioner er kortikal-subkortikal, højre-venstre og anterior-posterior.

Symptomer ved overvejende diffuse skader. Hertil hører de forskellige former for demenssygdomme (selv om de typisk debuterer mere fokalt, se kap. 23) og delirium (se kap. 25).

Symptomer ved subkortikale skader. Her kan optræde meget forskelligartede symptomer blandt andet afhængig af hvilke kortikale-subkortikale kredsløb, den skadede struktur indgår i. Den væsentligste neuropsykologiske dysfunktion ved subkortikal læsion er hukommelsesvanskeligheder (amnesi), som antyder bilateral skade. Ved spredte læsioner i hvid substans ses generelt langsommere funktion.

Symptomer ved skader i venstre hemisfære. Skader med primær lokalisation i venstre hemisfære vil for det meste påvirke symbolfunktioner, først og fremmest sproget, men også fx verbal hukommelse, retningsbegreber, regnefærdighed og indlærte handlemønstre. Der er oftest sygdomserkendelse, og stemningspræget kan være depressivt farvet. Store læsioner, som omfatter både kortikalt og subkortikalt væv, kan medføre omfattende dysfunktioner med såvel alle de ovenstående udfald som forstyrrelser i det sensoriske og motoriske system (kap. 3 og 4). Ved mindre skader er funktionsudfaldene tilsvarende mere selektive.

Symptomer ved skader i højre hemisfære. Skader i højre hemisfære giver primært anledning til spatiale (rumlige) forstyrrelser (perceptuelle såvel som hukommelsesmæssige), svigtende sygdomserkendelse samt lateraliserede opmærksomhedsforstyrrelser (neglekt). Stemningspræget vil ofte være euforisk/ubekymret eller præget af emotionel indifference, og patienten kan mangle forståelse for konsekvenserne af tilstanden.

Symptomer ved skader i de posteriore (postcentrale) regioner. Ved skader i de posteriore hjerneområder afficeres specielt erkendelsen af omverdenen og egen krop, hvilket fører til forskellige former for perceptionsforstyrrelser. En overordnet forståelse heraf opnås bedst ved at tænke på læsioner i relation til de tre store sansesystemers repræsentation i hjernen: Somatosensorisk funktion i parietallappen, auditiv i temporallappen og visuel i occipitallappen. De primære modtageområder (kap. 2 og 3) er imidlertid kun en lille del af disse repræsentationer. I store områder af associationskortex omkring de tre primære områder er der stadig kun én sansemodalitet repræsenteret, og fx strækker de sekundære visuelle områder sig langt ind i både parietallap og temporallappens nederste halvdel. I andre områder af temporallap og parietallap sker der en samordning af information fra de forskellige sansemodaliteter.

Symptomer ved skader i de anteriore (præmotoriske og præfrontale) regioner. Mens de posteriore hjernesystemer skal forstås i relation til modtagelse af signaler, skal frontallapperne forstås primært i relation til forberedelse og kontrol af handlinger. Symptomer ved læsioner her vedrører ikke så meget de handlinger og beslutninger, der bestemmes éntydigt af stimuli fra omverdenen, som af handlinger bestemt af en samordning af indre og ydre kræfter. Symptomerne bliver herved vanskelige at forstå og rubricere, og eneste fællesnævner synes at være mindre spontanitet, drivkraft og autonomi, samt at der er ringe indsigt i symptomerne.

Den følgende oversigt over veletablerede hjerne-adfærd relationer dækker på ingen måde alle de forstyrrelser, der kan ses efter hjerneskader. Ændringer i energiniveau, personlighed, følelsesliv, affektforvaltning, selvopfattelse og adfærd er mangfoldige og vil ofte være mere invaliderende - og belastende for både patienten selv og omgivelserne - end de specifikke neuropsykologiske dysfunktioner, der skal gennemgås i det følgende. Disse øvrige forstyrrelser er mere uspecifikke og med en så usikker diagnostisk betydning, at de falder uden for denne lærebogs rammer. Dette må dog ikke forlede neurologen til at ignorere eller bagatellisere betydningen af sådanne dysfunktioner.

Om tolkningen af neuropsykologiske dysfunktioner

Når de neuropsykologiske dysfunktioner optræder i "klassiske" syndromer eller i kombination med specifikke neurologiske udfald, har de en væsentlig fokaldiagnostisk betydning, medens selektive neuropsykologiske udfald uden associeret neurologisk eller neuroradiologisk dokumentation må tages med forbehold. Betydningen af præcise neuropsykologiske observationer ligger langt overvejende i den kliniske indsigt og forståelse, som den neuropsykologisk velorienterede undersøger kan opnå gennem sit kendskab til disse dysfunktioners fremtrædelsesformer og betydning for patientens rehabilitering, psykosociale prognose og hele livssituation.

Anders Gade & Peter Bruhn