Hukommelsesforstyrrelser (amnesi)

Definition og klassifikation

Korttidshukommelse

Korttidshukommelse (eng.: short-term memory) er en proces til midlertidig opbevaring af informationer, indtil de enten glemmes eller inkorporeres i mere stabile og potentielt permanente erindringer. Ét aspekt af korttidshukommelsen, umiddelbar hukommelse (eng.: immediate memory), refererer til hvad man opfatter og fastholder i opmærksomheden på ethvert givet tidspunkt. Denne hukommelse har begrænset lagerkapacitet, og materialet tabes i løbet af sekunder ved forstyrrende mental aktivitet (interferens). Hukommelsesspændvidden refererer til kapaciteten i dette korttidslager. Denne undersøges ved at lade patienten reproducere stimuli umiddelbart efter deres præsentation, fx ved at gentage talrækker og sætninger af stigende længde eller udpege flere genstande. En talspændvidde på 5-7 cifre ved umiddelbar gengivelse er det normale, medens kapaciteten er noget større ved logisk sammenhængende materiale, fx sætninger. Kapaciteten i den visuelle korttidshukommelse er endnu mindre, ca. fire uafhængige elementer.

Den umiddelbare hukommelse kan udstrækkes i tid ved at materialet repeteres eller overvejes, og sandsynligheden for at erindringen bliver mere robust øges ved at informationen gives mere betydning ved at blive sat i relation til eksisterende viden og hukommelse. Denne udvidelse af den umiddelbare hukommelse med tænkning og andre kontrolprocesser betegnes ofte som arbejdshukommelse (eng.: working memory), en term som dog ikke bruges helt konsistent. Arbejdshukommmelse er vanskelig at undersøge, men fx gentagelse af cifferrækker i omvendt rækkefølge og talbehandling (100 minus 7) giver en antydning af arbejdshukommelsens effektivitet.

Selve kapaciteten i korttidshukommelsen er temmelig robust ved næsten alle former for hjerneskade, mens kontrolprocesser i arbejdshukommelsen er sårbare for læsioner især i frontallapperne.

Langtidshukommelse

Denne kaldes også sekundær hukommelse (eng.: long-term memory) og er betegnelsen for den mere permanente lagring af hukommelsesmaterialet. Langtidshukommelse omfatter således både hukommelse for nylige begivenheder (eng.: recent memory; dvs. hvad der er indtruffet inden for de seneste minutter, timer og dage) og hukommelse for tidligere begivenheder (eng.: remote memory), som dækker genkaldelse af begivenheder, der ligger længere tilbage, almindeligvis det, der er sket inden patienten blev syg.

Kapaciteten i langtidshukommelsen er nærmest ubegrænset, og når informationen først er konsolideret, er påvirkeligheden af interferens beskeden. Overførsel af information til langtidshukommelsen kaldes indlæring (konsolidering), og mobilisering af materiale fra langtidshukommelsen betegnes som genkaldelse (mobilisering, "retrieval" eller reproduktion). Genkaldelse af ordlister, cifre og figurer, som er indlært tidligere i undersøgelsesforløbet, med andre opgaver skudt ind imellem indlærings- og reproduktionsfase som interferens, kræver bevaret indprentningsevne og langtidshukommelse. Ved specielle neuropsykologiske teknikker kan det afgøres, om det er indlæring eller genkaldelse, der er defekt.

Man skelner yderligere mellem episodisk hukommelse (hukommelse for begivenheder med fast plads i tid og rum af typen: sidste sommer holdt vi ferie i Frankrig); og semantisk hukommelse (facts af typen: hovedstaden i Frankrig er Paris) (Figur 6,I). Samlebetegnelsen for episodisk og semantisk hukommelse er deklarativ hukommelse, som må adskilles fra procedural hukommelse, der indbefatter overvejende ubevidste, automatiserede færdigheder som at tale sit modersmål, at køre på cykel og lignende.

Fremadgribende glemsel (anterograd amnesi)

Fremadgribende glemsel skyldes en indlæringsdefekt, som forhindrer patienten i at tilegne sig og fastholde begivenheder, der indtræffer efter en skade. Et specielt tilfælde af anterograd amnesi er posttraumatisk amnesi (PTA), som er betegnelsen for hukommelsestabet efter et hovedtraume og angiver tiden fra traumet til patienten atter har sammenhængende erindring.

Tilbagegribende glemsel (retrograd amnesi)

Retrograd amnesi dækker det fænomen, at patienten ikke husker begivenheder fra et tidsrum forud for et traume.

Symptomer og kliniske fund

Hukommelsessvækkelse er et af de mest almindelige neuropsykologiske symptomer. Ofte er nedsat hukommelse et af de første tegn på neurologisk sygdom, og hukommelsessvækkelse er ligeledes et af de mest resistente og erhvervsinvaliderende problemer efter cerebrale læsioner. Hukommelsessvækkelse er imidlertid ikke noget specifikt fænomen. Dels er glemsomhed en hyppig klage hos ældre uden påviselig demens, dels er den hyppig ved angst og depression. Faktisk viser mange undersøgelser, at dårlig hukommelse som subjektiv klage hos mange forskellige slags patienter, herunder neurologiske, har større sammenhæng med angst og især depression end med forskellige mål for hjerneskade eller objektive hukommelsesdefekter ved undersøgelse. Udredningen af hukommelsesfunktionerne er derfor central i den neuropsykologiske undersøgelse.

Ved delirium og demens er de amnestiske forstyrrelser et led i en mere omfattende forstyrrelse af de mentale funktioner. Ren amnesi (uden affektion af bevidsthedsniveauet eller andre kognitive domæner) forekommer imidlertid også hyppigt og kan da have en specifik diagnostisk betydning.

Amnestisk syndrom

Ved det amnestiske syndrom er den episodiske indlæringsevne og langtidshukommelse selektivt læderet i modsætning til de øvrige hukommelsesaspekter (specielt korttidshukommelse) og andre kognitive funktioner. Patienten er ude af stand til at indlære (lagre) nyt materiale (facts, episoder, ordlister, nye ansigter og hændelser), hvorfor aktuelle og nyligt passerede begivenheder ikke erindres (genkaldes). Efter kort afledning ved patienten fx ikke, hvad der lige er hændt, eller hvem der kort tid forinden har besøgt ham. Hukommelsesstof, der er tilegnet før læsionen indtraf, mobiliseres almindeligvis noget bedre. Der er således en defekt hukommelse for nylige begivenheder men ofte en forholdsvis intakt hukommelse for tidligere begivenheder. Dog kan der være en tilbagegribende glemsel, som strækker sig måneder til år bagud. Den svært amnestiske patient husker ikke tid, sted og nyere begivenheder, hvorfor tilstanden let forveksles med delirium. Det upåvirkede bevidsthedsplan og intellekt vil dog adskille den amnestiske patient fra den konfuse og svært demente.

Ved et rent amnestisk syndrom findes de øvrige kognitive funktioner relativt eller helt bevarede, og bevidsthedsniveauet er intakt. Ved Korsakoffs syndrom ses derimod ud over amnesi oftest en række associerede forstyrrelser omfattende konfabulation, forstyrret tidsperspektiv, apati og manglende indsigt i hukommelsessvækkelsen.

Undersøgelse og differentialdiagnostik

Ved undersøgelsen lægges hovedvægten på en vurdering af indprentningsevne og genkaldelse fra langtidshukommelsen. Patienten præsenteres for en liste på 5-10 almindelige navneord eller 5-10 almindelige genstande og anmodes om at lægge godt mærke til materialet for at kunne huske det senere. Efter ca. 10 minutter, hvor patienten har været beskæftiget med andre ting (interferensen er væsentlig!), beder man ham nævne flest mulige af de præsenterede ord eller genstande. Bemærk, om der er konfabuleringstendens, hvilket er særlig udtalt i den akutte fase. Umiddelbar gengivelse af cifre, sætninger og lignende vil vise, at korttidshukommelsen er relativt intakt.

Ved undersøgelse af hukommelsen skal man danne sig et indtryk af, om dårlig hukommelse er et primært fænomen (dvs. amnesi), eller om den er sekundær til opmærksomhedsdefekter eller dårlige genkaldelsesstrategier.

Differentialdiagnostisk bør man også være opmærksom på, at "hukommelsestab" kan forekomme som en funktionel (psykogen) reaktion, som regel forbigående. Den funktionelle amnesi lader sig forholdsvis let skelne fra den organiske, bl.a. fordi indprentningsevnen er relativt velbevaret eller endog helt intakt, hvilket næsten aldrig ses ved et organisk grundlag. Ved den funktionelle amnesi vil der altid være en motiverende faktor, selv om den ikke altid er åbenbar.

Patologisk grundlag

Det læsionelle grundlag for det amnestiske syndrom er i den mesiale del af temporallappen i eller omkring hippocampus, eller i et sæt af limbiske strukturer forbundet hermed, altid bilateralt.

Amnesi er kærnesymptomet ved Korsakoffs sygdom, hvor den ansvarlige læsion er i corpora mamillare. Tumorer omkring 3. ventrikel og bilaterale infarkter mesialt i thalamus er også relativt hyppige årsager til amnesi. Bilaterale læsioner mesialt i temporallapperne kan forårsages af anoksi, herpes simplex encefalitis, samt okklusion af a. cerebri posterior. Som operationsfølge kan amnesi ses ved a. communicans anterior aneurysmer. Efter hovedtraumer er der ofte en amnestisk fase med såvel retrograd som anterograd amnesi. Hos ældre kan amnesi udvikle sig snigende uden kendt årsag og er da som regel en forløber for Alzheimers sygdom.

Endelig skal nævnes transitorisk global amnesi, som ætiologisk fortsat er en gåde. Dette syndrom karakteriseres ved en akut få timer varende amnesi, som patienten kommer sig af som regel uden recidiv og uden andre følger end permanent amnesi for selve episoden. En variant er skilt ud som transitorisk epileptisk amnesi. Her er anfaldene kortere og gentager sig, og prognosen er dårligere. Den epileptiske aktivitet i EEG og anfaldene responderer på antiepileptisk medicin.

Anders Gade & Peter Bruhn